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榆树市新型农村合作医疗2018年补偿方案
发布时间: 2018-03-01 09:30  发布人:宋佰杨   来源: 榆树市新型农村合作医疗管理中心

  根据吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅联合下发的《关于做好 2018 年新型农村合作医疗工作的通知》(吉卫联发[2017]103号)文件精神,结合我市实际情况,为科学合理使用新农合基金,提高补偿比例,扩大受益面,巩固和发展新农合制度,特制定如下补偿方案。

  一、门诊统筹补偿管理

  (一)普通门诊补偿

  普通门诊补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构。普通门诊统筹累计补偿封顶线为350元(含一般诊疗费),一般诊疗费补偿结合门诊统筹实行总额预付,超支不补。实行乡、村一体化管理(人、财、物上划乡镇卫生院管理)的村卫生室或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院,门诊统筹封顶线内资金乡、村可共用。具体标准见表一。

表一:普通门诊统筹补偿方案

定点医疗机构

报销

比例

封顶线

一般诊疗费用

备注

村卫生室

50%

50(元)

5元

(补4元、自付1元)

日次补偿

封顶为15元

乡镇卫生院

60%

300(元)

10元

(补8元、自付2元)

 

  (二)常见慢性病门诊补偿

  慢性病门诊补偿报销,仅限县域内县、乡两级新农合公立定点医疗机构。根据省卫计委和长春市卫计委要求,慢性病确诊必须提供二级医院(含二级)以上的诊断证明和相关辅助检查单或二级以上医院(含二级)住院病历首页复印件。各定点医疗机构要加强慢性病诊疗及费用控制的管理。慢性病门诊报销补偿比例统一确定为60%,封顶线每人每年6500元。常见慢性病病种见表二。

表二:常见慢性病病种

序号

疾病名称(ICD10

序号

疾病名称(ICD10

1

慢性支气管炎 

2

肺纤维化

3

慢性阻塞性肺病

4

哮喘

5

慢性肺原性心脏病

6

高血压(Ⅱ、Ⅲ期)

7

慢性缺血性心脏病

8

风湿性心脏病

9

心力衰竭(心功能Ⅱ、Ⅲ级)

10

心内膜炎

11

慢性心包炎

12

心律失常(限房颤)

13

慢性胃炎

14

胃溃疡

15

慢性肠炎

16

溃疡性结肠炎

17

慢性胆囊炎

18

慢性胰腺炎

19

脑动脉供血不足

20

慢性腹泻

21

慢性鼻(咽)炎

22

慢性鼻窦炎

23

糖尿病(饮食控制无效的)

24

痛风

25

脑出血(恢复期)

26

脑梗塞(恢复期)

27

高脂血症

28

子宫内膜异位症

29

中耳炎

30

慢性肾炎

31

脊柱退行性疾病

32

恶性肿瘤镇痛治疗

 

 

  (三)特殊疾病门诊补偿

  特殊疾病门诊限于省内县及县以上公立定点医疗机构及县域内二级民营定点医疗机构的肾功能不全透析治疗。参合农民患者转往省、市级新农合定点医疗机构诊治时,须办理转诊手续,报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行,年度内累加结算报销。特殊疾病病种见表三。

表三:特殊疾病病种

 

序号

疾病名称(ICD10

序号

疾病名称(ICD10

1

恶性肿瘤放化疗

2

白血病

3

骨髓增生异常综合征

4

血友病

5

原发性血小板减少性紫癜

6

脑瘫

7

器官移植抗排异治疗

8

血管支架植入术后

9

心脏换瓣膜术后

10

造血干细胞移植术后

11

胃息肉内镜治疗

12

痔疮门诊手术治疗

13

肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)

14

甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)

15

乳腺癌(内分泌治疗)

16

前列腺癌(内分泌治疗)

17

病毒性肝炎

18

肝豆状核变性

19

肝硬化

20

结核病(免费项目除外)

21

外阴白斑

22

肾功能不全透析治疗

23

肾病综合征

24

血吸虫病

25

克山病

26

囊虫病

27

大骨节病

28

再生障碍性贫血

29

布鲁氏菌病

30

手足口病

31

帕金森氏病

32

癫痫

33

风湿(类风湿)性关节炎

34

重性精神病

35

强直性脊柱炎

36

银屑病

37

结肠(直肠)息肉内镜治疗

38

重症肌无力

39

白癜风

40

系统性红斑狼疮

41

艾滋病

42

儿童苯丙酮尿症

  注①:肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全(终末肾病)门诊血液透析采取按次定额付费办法,省(市)级定点医疗机构门诊血液透析,每次限价400元,新农合定额补助300元;县级新农合定点医疗机构门诊血液透析每次限价360元,新农合定额补助300元。门诊血液透析包括:碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次,超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元,按照不同层级定点医疗机构的住院补偿比例,年度累加予以报销。

  注②:儿童苯丙酮尿症— —将0 ~ 14 周岁苯丙酮尿症(PKU)(包括四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症)患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品(不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、专用药品(盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺)以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。报销补偿按同级定点医疗机构的住院补偿比例给予报销,年度个人累计补偿总额不超20000元。

  二、住院补偿管理

  (一)住院补偿

  2018年住院补偿政策拉开了不同层级定点医疗机构的报销比例,以实现合理调整参合农民的就诊流向,有效提升基层医疗卫生资源利用率,切实提高参合农民受益水平的目的。具体比例见表四。

表四:住院补偿比例表

定点医疗机构

医药费用分段

普通

疾病

重大

疾病

备注

乡、镇卫生院

(不含民营)

0-500元

30%

40%

(1)乡、县级定点医疗机构使用中医药部分医药费用,提高5个百分点报销。

(2)实行单病种定额付费的病种,按原核定补助额度予以补偿。

500元以上

85%

90%

县级定点

医疗机构

0-600元

20%

30%

600元以上

75%

80%

市级定点

医疗机构

0-1000元

0

20%

1000元以上

60%

65%

省级定点医疗机构(省外新农合定点医疗机构)

0-1500元

0

20%

1500元以上

55%

65%

  (二)重大疾病病种范围

序号

国家卫计委确定

重大疾病病种

序号

吉林省卫计委增加的

重大疾病病种

1

儿童白血病

23

肝  癌

2

儿童先天性心脏病

24

甲状腺癌

3

终末期肾病

25

卵巢癌

4

乳腺癌

26

淋巴癌

5

宫颈癌

27

膀胱癌

6

重性精神病

28

喉  癌

7

艾滋病机会性感染

29

鼻(咽)癌

8

耐多药肺结核

30

胰腺癌

9

肺癌

31

肾  癌

10

食道癌

32

白血病

11

胃癌

33

心脏病(限手术治疗)

12

结肠癌

34

脑出血(限手术治疗)

13

直肠癌

35

腰椎间盘脱出(限手术治疗)

14

慢性粒细胞白血病

36

关节置换(限髋膝关节)

15

急性心肌梗塞

37

子宫内膜癌

16

脑梗死(限经血管介入治疗)

38

颅内肿瘤(限手术治疗)

17

血友病

39

动脉瘤(限手术治疗)

18

Ⅰ型糖尿病

40

急性胰腺炎

19

甲亢

41

下肢深静脉栓塞(限手术治疗)

20

唇腭裂

42

重型病毒性肝炎

21

儿童苯丙酮尿症

 

 

22

儿童尿道下裂

 

 

  注:手术治疗含介入治疗。

  其中,儿童“两病”、妇女“两癌”在省、市级定点医疗机构低比例起付段以上按70%比例报销。

  年度住院和门诊各项补偿累加封顶线为20万元。

  (三)转诊管理

  1、省、市级定点医院转诊管理

  鼓励参合人员首先选择县及县以下新农合定点医疗机构就医,因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的,需县域内二级以上公立医疗机构签署转院意见后,入院前后3个工作日内由患者亲属或本人持患者二代身份证到榆树市新型农村合作医疗管理中心办理转诊手续,特殊急诊抢救可以于住院后三个工作日内补办。42种重大疾病,省内免转诊。在省内的省、市级定点医疗机构住院没经转诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。非定点医疗机构不予报销。

  (1)实行差异性报销补偿政策。根据省、市文件要求结合我市医疗机构诊治能力和服务水平选择差异性报销补偿的疾病病种,实行差异性报销补偿政策。我市定点医疗机构有能力诊治的疾病病种,如无并发症及危、急、重症情况,原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的,医疗机构应告知患者差异性报销政策,并办理相应的转诊手续。转出后,均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销;未经转诊直接到省内省、市级定点医疗机构就诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

  (2)长期在省内非参合地务工、求学的参合农民患者,首诊必须选择在居住地的县(市、区)及县(市、区)以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病,需经首诊医院转诊,方可到当地新农合定点医疗机构就诊,并要在三个工作日内向参合地县(市、区)新农合管理中心报告,新农合管理中心对住院情况进行确认、核实、备案,出院后按照相应的报销比例办理报销补偿手续。没经转诊的,低比例起付段以下费用按20%给予报销。外出在省内发生急、危、重症的患者,可就近就医,但要在入院后3个工作日内持当地街道居委会或派出所开具的有效居住证明(或暂住证)或者打工单位开具的打工证明或急诊入院证明,到榆树市合管中心办理转诊手续,逾期不办理转诊手续的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

  (3)为方便参合农民就近就医,对省内相邻地区的公立新农合定点医疗机构建立“定点医疗机构互认”制度。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的,本地区的按照市级补偿比例执行,本地区以外的按省级补偿比例执行。

  2、省外住院转诊管理

  (1)长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者,必须到当地公立医疗机构就诊(急危重症病人可就近就医),原则上首诊必须选择在居住地的县(区)及县(区)以下新农合公立定点医疗机构就诊,首诊医院无法诊治的疾病,需经首诊医院转诊,方可到当地上级新农合公立定点医疗机构(或回本省)就诊,并要在入院次日起5个工作日内持省外居住地街道居委会或派出所开具的居住证明(暂住证)或者打工单位开具的打工证明或就读证明到榆树市新农合管理中心办理转诊手续(可以委托亲属持相关证明传真件办理转诊手续,报销时提供原件),并于出院一个月之内将相关材料递交榆树市新农合管理中心,按照相应的报销比例办理报销补偿手续。逾期不递交相关材料或没经转诊,不予报销。

  (2)省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时,须由省级定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见,持转诊意见书到榆树市新农合管理中心批准备案。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。没经转诊审批的不予报销。

  (3)恶性肿瘤患者,本年度首次住院必须开具转诊,之后的再次治疗可以免于转诊,凭首次住院的转诊单复印件进行正常报销,但是仅限于同一家医院的治疗。

  3、境外医疗机构不予转诊就诊所发生的医药费用一律不予报销。

  (四)意外伤害补偿管理

  新农合意外伤害认定及报销补偿根据吉林省卫生和计划生育委员会、吉林省财政厅《关于做好2018年吉林省新农合大病保险及意外伤害保险工作的通知》(吉卫联发[2018]

  46号)文件交由中国人民财产保险股份有限公司吉林分公司负责。参合农民因遭受无责任人的意外伤害,首次在新农合定点医疗机构治疗的(对于在基层医疗机构首诊,并按规定办理转诊的,转入上级医疗机构治疗的视为首次治疗),经核实确认后,由承保的中国人民财产保险公司予以报销;外伤患者经转诊到上级医疗机构治疗的病情缓解、稳定出院后,需转回基层医疗机构继续治疗或康复的,出院后由参合地新农合管理经办机构负责报销补偿;外伤患者首次治疗出院后,需后续入院治疗的,出院后由参合地新农合管理经办机构负责报销补偿。

  (五)住院补偿的其他事项

  1、除无需转诊情况外,省内必须实行网上转诊,电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内,向医院提供有效参合身份证明,如3个工作日内无法提供参合身份证明者,视为非参合人员自费就诊,就诊所发生的医药费用一律不予补偿。

  2、根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)的规定,将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入新农合保障范围(见吉卫联发[2016]78号和吉卫基层发[2016]14号),新农合管理中心要加强对定点医疗机构的监督检查,加强对结算报销关键环节的审核,对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用给予支付。对超过规定支付时限的患者,由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要,经新农合管理中心审核同意后,可适当延长支付时限。医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元,超出费用由医疗机构承担。

  此方案自2018年1月1日开始执行,由榆树市卫生和计划生育局和榆树市新型农村合作医疗管理中心负责解释。其他没有规定事项,按照原政策执行。

 

 

 

                  榆树市新型农村合作医疗管理中心

                 2018年3月1日

 

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